DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jl. Kopral Ramli No. 17, Kel. Talang Bakung, Kec. Paal Merah Kota Jambi
A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. NISN :
6. NIK :
7. Agama :
8. Alamat :
Rojali
Laki - Laki
Jambi
2008-06-12
4444444444
444444444444444
Islam
Marene
B. DATA ORANG TUA / WALI
1. Nama
A. Nama Ayah :
B. Nama Ibu :
2. Alamat
A. Alamat Ayah :
B. Alamat Ibu :
3. No Telp. / HP
A. Ayah :
B. Ibu :
4. Pekerjaan Orang Tua
A. Ayah :
B. Ibu :
5. Pendidikan Terakhir
A. Ayah :
B. Ibu :
Saber Onimaru
Vexana
Kasang Pudak
Eka Jaya
08121212121212
081313131313
Guru
Guru
S1 Sederajat
S1 Sederajat
Kepala Sekolah
